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Mujer
Hombre
Otro
Nombre del Tutor- Capacitador que lo invitó a realizar la formación*
Nota: si no fue contactado por un Tutor STEM, escriba que NO APLICA
¿Ha participado en otras versiones de Ruta STEM?*
Sí
No
Si es así, indíquenos en cuáles está certificado*
SISTEMA XPLORA
SISTEMA ANEXA
SISTEMA NOVA
SISTEMA PRAXIS
SISTEMA DAW
SISTEMA VENTURIS
OTRA
NINGUNA
Departamento/Municipio*
[05] ANTIOQUIA
[08] ATLÁNTICO
[11] BOGOTÁ, D. C.
[13] BOLÍVAR
[15] BOYACÁ
[17] CALDAS
[18] CAQUETÁ
[19] CAUCA
[20] CESAR
[23] CÓRDOBA
[25] CUNDINAMARCA
[27] CHOCÓ
[41] HUILA
[44] LA GUAJIRA
[47] MAGDALENA
[50] META
[52] NARIÑO
[54] NORTE DE SANTANDER
[63] QUINDÍO
[66] RISARALDA
[68] SANTANDER
[70] SUCRE
[73] TOLIMA
[76] VALLE DEL CAUCA
[81] ARAUCA
[85] CASANARE
[86] PUTUMAYO
[88] ARCHIPIÉLAGO DE SAN ANDRÉS, PROVIDENCIA Y
[91] AMAZONAS
[94] GUAINÍA
[95] GUAVIARE
[97] VAUPÉS
[99] VICHADA
DATOS DE RESIDENCIA
Dirección de Residencia*
Teléfono fijo*
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Número de celular*
(número)
Estrato*
-Seleccione-
1
2
3
4
5
6
Nivel de educación*
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Bachiller
Técnico
Tecnólogo
Universitario
Título Obtenido*
¿Cuenta con posgrado?*
Sí
No
Nivel de posgrado*
Especialización
Doctorado
Maestría
Posdoctorado
¿Pertenece a algún grupo étnico?*
Sí
No
En caso de responder que sí a la pregunta anterior indique a cuál grupo pertenece*
-Seleccione-
Afro
Indígena
Mulata
Negra
Palenquera
Raizal
Rom
Ninguna
Otra
¿Es usted veterano o beneficiario de un veterano de la Fuerza Pública?*
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Soy veterano de la Fuerza Pública
Soy beneficiario de un veterano de la Fuerza pública
Ninguna de las anteriores
DATOS INSTITUCIÓN EDUCATIVA
¿La institución en la que trabaja es oficial o privada?*
Pública
Privada
Nombre de la Institución Educativa*
Si no pertenece a una institución educativa escriba NA
Nombre Sede Educativa*
Si no pertenece a una sede educativa escriba NA
Cargo en la Institución o sede*
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Rector
Directivo Docente (Coordinador)
Docente
Asistente Administrativo
Director Rural
Enfermera
Tutor PTA
Psicoorientador
Nombre del Rector*
Número del Teléfono de la institución educativa*
(número)
Correo electrónico de la institución educativa*
Asignaturas orientadas por usted (si es Docente)*
Si no es docente, escriba que No Aplica
Grados orientados por usted (Docente)*
Si no es docente, escriba que No Aplica
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